湘潭市无偿献血知晓率情况问卷调查表
为了更好地推动我市的无偿献血工作再上新台阶，了解市民对此项工作的认知度和知晓率，现开展一次问卷调查，请您根据自身实际情况认真填写，在相应的选项上打“√”，衷心地感谢您对我们工作的支持和信任。
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被调查人信息 |
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身份：城市居民 （ ） 农村居民 （ ） 在校青少年（ ） |
年龄：18岁以下（ ） 19-45岁 （ ） 46-60岁 （ ） 60岁以上（ ） |
学历：初中或以下（ ） 中专或高中（ ） 专科或以上（ ） |
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性别：男（ ）女（ ） |
无偿献血的经历： 未献过血（ ） 献血1次（ ） 献血多次（ ） |
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职业：公务员（ ）教师（ ）职员（ ）军人（ ） 医务人员（ ）工人（ ）其他（ ） |
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调查内容 |
知晓情况 |
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1、我国实行无偿献血制度。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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2、无偿献血是指为了拯救他人生命，志愿将自己的血液无私奉献给社会公益事业，而献血者不向采血单位和献血者单位领取任何报酬的行为。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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3、国家提倡18周岁至55周岁的健康公民自愿献血。多次献血者，且主动要求再次献血的，可放宽至60岁。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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4、国家规定全血献血间隔时间不少于6个月。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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5、国家规定一次献全血量为200-400毫升。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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6、献血的体重要求：男≥50kg、女≥45kg。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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7、科学适量献血，有益健康。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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8、公民在本省无偿献血，献血者和献血者的配偶、父母、子女在任何地方用血时向医疗机构交纳的用血费用，可凭相关证明材料按照标准报销。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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9、您认为哪些渠道获悉无偿献血及血液知识比较方便。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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10、血站对献血者必须免费进行必要的健康检查。 |
知道（ ） 不知道（ ） |
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调查时间： 年 月 日 |
知晓情况汇总： % |
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为创建全国无偿献血先进城市，请各位市民群众积极参与无偿献血知晓率调查。填好的调查表可发邮箱：xtzxxz@163.com；也可邮寄：邮政编号411100 湖南省湘潭市岳塘区双拥中路112号湘潭市中心血站宣传信息科（收）
感谢您的参与！如愿留下姓名和联络方式，可在表后自愿书写。
姓名
联络方式
工作单位或住址
湘潭市中心血站
